ZAŁĄCZNIKI - MENU PRZEDMIOTOWE - Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej Sp. z o.o.

Wniosek

o określenie warunków przyłączenia do sieci ciepłowniczeej

Strona 1 z 2

Pułtusk...................

Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej

w Pułtusku Spółka z o.o.

06 -100 Pułtusk ul. Mickiewicza 36

Wniosek

o określenie warunków przyłączenia do sieci ciepłowniczej¹

A. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy:

A1. Imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa jednostki organizacyjnej

A2. Adres zamieszkania lub adres siedziby jednostki organizacyjnej:

⁰¹Kod pocztowy

⁰² Miejscowość

⁰³Ulica

⁰⁴Nr nieruchomości

⁰⁵Poczta

⁰⁶Telefon kontaktowy

⁰⁷Fax

⁰⁸ e-mail

⁰⁹ NIP²

⁰⁹PESEL³

¹⁰ Krajowy Rejestr Sądowy⁴

¹¹ REGON

A3. Imię i nazwisko oraz funkcja osoby (osób) upoważnionych do zawarcia umowy o przyłączenie

1.

2.

A4. Imię i nazwisko (nazwa) pełnomocnika :

¹²Telefon kontaktowy

¹³e-mail

B. Dane dotyczące przyłączanego obiektu:

B1. Lokalizacja przyłączanego obiektu :
⁰¹ Nr ewid. Działki	⁰²Miejscowość				⁰³Ulica			⁰⁴Nr nieruchomości
B2. Przeznaczenie przyłączanego obiektu: ⁵
⁰⁵Wniosek dotyczy ? ? obiektu istniejącego ? obiektu modernizowanego ? obiektu projektowanego					⁰⁶dane o instalacji podano na podstawie: ? dokumentacji projektowej ? audytu energetycznego ? obliczeń szacunkowych
⁰⁷Powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń [m² ]:					⁰⁸ Kubatura ogrzewanych pomieszczeń [m³ ] :
B3. Charakterystyka instalacji odbiorczych przyłączanego obiektu:
Rodzaj instalacji		Temperatura Obliczeniowa [⁰ C] T_zasilania /T_powrotu	Ciśnienie Dopuszczalne [MPa]			Materiał instalacji			Zamówiona moc cieplna [kW]
Centralne ogrzewanie		⁰⁹	¹⁰			¹¹			Q_co =	¹²
Ciepła woda użytkowa		¹³	¹⁴			¹⁵			Q_{cw śr} =	¹⁶
									Q_{cw max} =	¹⁷
Wentylacja i klimatyzacja		¹⁸	¹⁹			²⁰			Q_w =	²¹
Technologia		²²	²³			²⁴			Q_t=	²⁵
Inne		²⁶	²⁷			²⁸			Q_i =	²⁹
Razem moc cieplna dla przyłączanego obiektu [kW]									ΣQ=	³⁰
Minimalny pobór mocy cieplnej poza sezonem grzewczym:									Q_min =	³¹
B4. Dane uzupełniające do określenia zapotrzebowania ciepłej wody:
³²Ilość mieszkań:		Ilość punktów czerpalnych, w tym:
³³Liczba użytkowników:		³⁴Wanny szt.		³⁵Natryski szt: 0			³⁶Umywalki i zlewy szt:

Wniosek

o określenie warunków przyłączenia do sieci ciepłowniczej

Strona

2 z 2

C. Termin przyłączenia oraz uwarunkowania taryfowe

C1. Pożądany termin rozpoczęcia dostawy ciepła:	C1. Pożądana grupa taryfowa:⁵ ? grupa taryfowa A – 1 ? ? grupa taryfowa A – 2 ? grupa taryfowa A – 4
D. Informacja o złożonych załącznikach
D1. Plan zabudowy bądź szkic sytuacyjny obiektu, do którego dostarczane będzie ciepło, z zaznaczoną lokalizacją pomieszczenia węzła cieplnego (miejsce doprowadzenia przyłącza) w stosunku do istniejącej sieci ciepłowniczej, zewnętrznych instalacji odbiorczych oraz do innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu. ¹¹
D2. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z obiektu.¹²
D3. Upoważnienie (pełnomocnictwo) do występowania w imieniu wnioskodawcy: ⁷ ? załączone ? nie załączone
D4. Harmonogram poboru mocy cieplnej na cele technologiczne: ⁷ ? załączony ? nie załączony
D5. Inne informacje oraz szczególne wymagania Wnioskodawcy, dotyczące odmiennych od standardów jakościowych dostaw energii cieplnej: ⁷ ? załączone ? nie załączone
E. Wnoszę o zmianę warunków przyłączenia z powodu: ¹³
⁰¹ ? zmiany zapotrzebowania na moc cieplną ¹⁴
⁰² ? modernizacji / przebudowy instalacji odbiorczych¹⁴
⁰³ ? rozbudowy węzła cieplnego o dodatkowe funkcje grzewcze¹⁴
⁰⁴ ? modernizacji węzła cieplnego¹⁴
⁰⁵ ? zmiany lokalizacji węzła cieplnego¹⁴
⁰⁶ ? zmiany grupy taryfowej¹⁴
⁰⁷ ? zmiany przebiegu przyłącza sieci ciepłowniczej lub zewnętrznej instalacji odbiorczej za węzłem¹⁴
⁰⁸ ? zmiany wymaganego ciśnienia dyspozycyjnego¹⁴
E1. Opis planowanych zamierzeń, które wymagają zmiany obecnych warunków przyłączenia:^11,13

…………………………………………

Podpis (pieczęć) Wnioskodawcy

¹Należy podać, czy przyłączany będzie węzeł cieplny, czy instalacja odbiorcza za węzłem grupowym

^2;3 Do wypełnienia przez osobę fizyczną

⁴ Do wypełnienia przez jednostkę organizacyjną

⁵Zaznaczyć odpowiedni kwadrat

⁶ Zaznaczyć odpowiedni kwadrat

7 Wielkość całkowitej mocy cieplnej zamówionej w poz. B30 jest sumą mocy cieplnej w poz. B12,16, 21, 25, 29 lub B12, 17, 21, 25, 29

zależnie od zastosowanej techniki wytwarzania ciepłej wody.

¹¹Załącznik jest składany obligatoryjnie

¹² Załącznik jest składany obligatoryjnie (w postaci kopi aktu notarialnego lub innego dokumentu potwierdzającego tytuł

prawny do nieruchomości: własność, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, najem, dzierżawa, użyczenie).

¹³ Dotyczy odbiorców przyłączonych do sieci ciepłowniczej i planujących zmianę obecnych warunków przyłączenia

¹⁴ Podać szczegóły w osobnym załączniku

UMOWA NR…………z dnia…………..r.

o przyłączenie do sieci ciepłowniczej

Strony umowy:

Pani …………… zam. 06 – 100 Pułtusk ul ........................

zwana w dalszej części umowy „ Odbiorcą”

reprezentowaną przez: ……………………….

Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej w Pułtusku Sp. z o.o.

siedziba : 06 – 100 Pułtusk ul. Mickiewicza 36 Nr KRS 0000167042 NIP 568-10-01-663

zwane w dalszej części umowy „Sprzedawcą”

reprezentowane przez:

1. Jana Kaźmierczaka - Dyrektora

2. Tadeusza Lewandowskiego - Wicedyrektor

§ 1

Przedmiotem umowy jest przyłączenie do sieci ciepłowniczej węzła cieplnego w budynku mieszkalnym w Pułtusku przy ulicy ……………….

§ 2

Umowę zawiera się w trybie przepisów Ustawy z dnia 10 kwietnia 1997r – Prawo Energetyczne (Dz. U. Nr 153 z 2003r poz. 1504 z późniejszymi zmianami), Rozporządzenia Ministerstwa Gospodarki z dnia 15 stycznia 2007r w sprawie szczegółowych warunków funkcjonowania systemów ciepłowniczych Dz. U. Nr 16 poz. 92.

§ 3

Odbiorca wystąpił do sprzedawcy w dniu …………….. z wnioskiem o określenie warunków przyłączenia do sieci ciepłowniczej węzła cieplnego w budynku mieszkalnym przy ul . …………………. w Pułtusku na podstawie którego sprzedawca określił w dniu …………….. ……………

§ 4

W celu zapewnienia dostawy ciepła z miejskiej sieci cieplnej do budynku mieszkalnego przy ulicy Kolejowej 6 za pośrednictwem wymiennikowego węzła cieplnego na sezon grzewczy 2006 / 2007 strony podejmują następujące zobowiązania:

ZOBOWIĄZANIA STRON

1. Odbiorca wykona we własnym zakresie zgodnie z określonymi warunkami

przyłączenia ……………………….. dokumentację techniczną :

- przyłącza

- węzła cieplnego

- pokryje koszty obsługi geodezyjnej

- wykona z własnych środków przyłącze i węzeł cieplny wg opracowanej i uzgodnionej

ze sprzedawcą dokumentacją techniczną

- wykona roboty budowlane w pomieszczeniu węzła po wprowadzeniu do niego

przyłącza cieplnego

2. Sprzedawca zobowiązuje się do wykonania odpłatnie podłączenia przyłącza

cieplnego od istniejącej sieci cieplnej do węzła cieplnego w budynku mieszkalnym.

Zamówi u dostawcy dla potrzeb odbiorcy niezbędne materiały i urządzenia związane

z budową przyłącza dostosowane do wykonawstwa istniejącej sieci.

Koszty przyłączenia do sieci będą kalkulowane na podstawie kosztorysowych norm nakładów rzeczowych, cen jednostkowych robót budowlanych oraz cen czynników produkcji dla potrzeb sporządzania kosztorysu inwestorskiego.

Sprzedawca w kosztorysie nie będzie uwzględniał kosztów : zaopatrzenia zakupionych materiałów oraz narzutu zysku.

Po zakończeniu robót sprzedawca wystawi fakturę.

§ 5

Miejscem rozgraniczenia własności i miejscem rozgraniczenia eksploatacji są zawory odcinające przyłącze cieplne od sieci, umieszczone w komorze ciepłowniczej …………… w chodniku ulicy ……………….

§ 6

Określa się następujące terminy wykonania:

- przyłącze cieplne do dnia …………… r.

- inne prace zlecone przez odbiorcę sprzedawca wykona najpóźniej do dnia …………. r.

§ 7

Próby i odbiory częściowe oraz końcowe prowadzone będą w trakcie realizacji robót zgodnie z harmonogramem prac uzgodnionym przez strony.

§ 8

Wyniki prób i odbioru potwierdzone przez strony zostaną zawarte w protokółach na obowiązujących drukach sprzedawcy.

§ 9

Odbiorca oświadcza, że po całkowitym zakończeniu w/w prac zawrze ze sprzedawcą umowę o dostawę ciepła na czas nieokreślony, będzie odbiorcą ciepła dla potrzeb, CO i CW.

§ 10

W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.

§ 11

Zmiany, uzupełnienia postanowień niniejszej umowy, mogą być dokonywane pod rygorem nieważności wyłącznie w formie pisemnej, w drodze aneksu podpisanego przez strony umowy.

§ 12

Ewentualne spory wynikłe na tle realizacji umowy rozstrzygane będą przez właściwy sąd powszechny.

§ 13

Umowa została sporządzona w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Odbiorca Sprzedawca

1. …………………………… 1. ……………………………

2. …………………………… 2. …………………………….

Informacje o dokumencie:

Informację wprowawdził(a) do BIP: Administrator
Data udostępnienia w BIP: 2012-10-24 10:25:00
Informacja zaktualizowana przez: Administrator
Data ostatniej aktualizacji: 2023-10-03 08:16:47
Liczba odsłon: 2854
Historia dokumentu:

drukuj